Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Nom *

Prénom

Nom

E-mail *

Durant les 12 derniers mois : Avez-vous eu une perte de connaissance ? *

Oui
Non

Durant les 12 derniers mois : Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *

Oui
Non

Durant les 12 derniers mois : Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *

Oui
Non

Durant les 12 derniers mois : Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *

Oui
Non

Durant les 12 derniers mois : Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *

Oui
Non

Durant les 12 derniers mois : Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *

Oui
Non

A ce jour : Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? *

Oui
Non

A ce jour : Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *

Oui
Non

A ce jour : Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *

Oui
Non

Partager :

WordPress: